Revizuirea tratamentelor actuale pentru tulburarea obsesivă compulsivă (TOC)

“... individul nu îndrăznea să treacă printr-un pod, să treacă lângă un rezervor sau pe o stâncă sau să stea într-o cameră cu grinzi, de teama că ar fi tentat să se prindă, să se înece sau să se grăbească. Dacă se afla în fața unui auditoriu tăcut, ca într-o predică, de exemplu, îi era teamă că putea să rostească cuvintele voitoare și necontrolat de indecente și greșite ... ” Robert Burton.: “Melancolia anatomiei”, (1883).

În acest articol din PsychologyOnline, vom vorbi despre Revizuirea tratamentelor actuale pentru tulburarea obsesivă compulsivă (TOC).

Ați putea fi, de asemenea, interesat de: tulburarea obsesiv compulsivă: tratamentul, simptomele și cauzele

1. introducere.
2. Tratamentul psihologic al TOC.
3. Tratamentul farmacologic al TOC.
4. Comorbiditate sau simptome care se suprapun.
5. Recunoasteri

introducere.

Tulburarea compulsivă-compulsivă în conformitate cu DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), se poate manifesta în oricare din următoarele moduri și definește componentele sale ca:

1. obsesiile sunt gânduri de imagine sau impulsuri intruzive neplăcute și dezgustatoare, inacceptabile sau lipsit de sens și că subiectul încearcă să respingă.
2. Compulsiile ele sunt comportamente pe care subiectul le emite pentru a neutraliza conținutul obsesiv al gândurilor sale și care acționează în mod similar evitării sau evadării; care este, ameliorarea anxietate și disconfortul subiacente printr-un proces pur de armare negativă.

Vârsta de debut a TOC Poate merge de la copilărie la 40 de ani, cea mai mare frecvență a debutului este de la prima adolescență la 20 de ani. (Cruzado, 1998) și prevalența “viață” variază între 1,9 și 2,5% din populație (Karno et al., 1998).

Persoanele cu TOC deseori, adesea prezintă mai mult decât un tip de obsesie și constrângere, aproximativ 60% în conformitate cu Foa și Kozac 1996, printre alți autori; fiind cele mai frecvente:

1.- Idei de poluare: ca teama de a fi infectate prin contact cu elemente cum ar fi sânge, mânerele ușilor sau butoanele, utilizarea toaletelor publice, bolnavilor etc. În aceste cazuri ritualul cel mai obișnuit sau constrângerea este spălarea în mod repetat, (chiar și lacerați pielea chiar), dușați frenetic, spălați vasele sau hainele de ore ...

2.- Idei sau temeri de auto-vătămare sau de agresiune pentru alții: simți impulsul de a sari pe un pod, ataca rudele lor cu un cuțit ...; Ca ritualuri, evitați să rămâneți singuri cu ei, căutați reasigurarea că nu s-au făcut vreun rău.

3.- Observări privind aspectele religioase: ca blasfemii, îndoieli cu privire la faptul că ați păcătuit sau dacă ați mărturisit complet, etc.

4.- Idei obsesive despre ordine: efectuați sarcini în funcție de o anumită ordine, numărați pașii sau încărcați și descărcați-le aritmetic ...

5.-Observări și ritualuri de verificare: cum să examinați în mod continuu dacă mașina a fost închisă în mod corespunzător, robinetul de gaz sau ușa casei ...

Acestea sunt unele dintre cele mai frecvente pe care le putem observa în practica clinică a Psihologiei.

Tulburarea obsesiv-compulsivă își datorează particularitatea judecății noastre patru factori foarte importanți, și anume:

• Dificultatea implicată în explică pacientului ce este tulburarea lui și soluția sa (și cu atât mai mult cu rudele sau rudele acestora);
• În legătură cu cele de mai sus, ciudățenia pe care o poate însemna pentru oamenii cu care interacționează persoana a afectat comportamentele lor ritualice; spre deosebire de alte probleme de anxietate, în care evadarea sau evitarea stimulului sau a situației anxiogene este mai ușor de înțeles;
• tehnicile de intervenție pe care medicii le folosesc (cel puțin cei cu orientare cognitiv-comportamentală), în unele cazuri chiar și nesăbuit sau “ciudat” pentru profan, astfel încât tratamentul să fie eficient;
• Și ca un corolar, faptul de a fi o tulburare -așa cum spun anumiți autori- “pe călare” între ceea ce au fost numiți odată “nevroză”, și psihozele; ceea ce ne-ar duce într-o anumită măsură la acceptarea la fel de bună a ipotezei freudiene a existenței unui continuum, în ale cărui poli sau extremități s-ar localiza cele două entități menționate.

Tratamentul psihologic al TOC.

Lăsând la o parte tehnicile, procedurile sau abordările pentru tratamentul cu probleme cognitive specifice, cum ar fi noul TRIP (Terapie de reducere a ideii de pericol) sau pachete cognitiv-comportamentale, care adaugă nimic nou la tehnicile de expunere, cu excepția cazului în care tulburarea este dată sub forma unor obsesii pure, cu un comportament compulsiv neobservabile sau sub acoperire, putem spune ca date de netăgăduit meta-analitic din studiile , (revizuiri sistematice asupra rezultatelor efectelor unui tratament dat), că tehnica de alegere azi pentru tulburarea obsesivă compulsivă și în termeni de eficacitate, eficacitate și criterii de eficiență este “expunere cu prevenirea răspunsului”.

După terminarea tratamentului, sa demonstrat că această tehnică exclusiv comportamentală este asociată o ameliorare globală mai accentuată decât în ​​cazul medicamentelor (pe care o vom menționa mai jos). De aceea, ar trebui să fie prima linie de intervenție pentru cele mai multe cazuri, folosind combinația de medicamente pentru mai severe, sau atunci când există o depresie majoră comorbid sau alte tulburări asociate. Aceste strategii sunt pentru a expune persoana la obiecte de oameni sau imagini care provoacă anxietate și obsesii, prevenind dezactiveaza efectua (compulsii sau ritualuri) care scad (răspunsul de evacuare) prevenirea lor de anxietate, de exemplu, . contaminándole cu un obiect murdar sau posibile germeni și pentru a preveni spalaturi sau spălați-vă pe mâini pentru perioade lungi de timp. (Acest lucru ar fi, de exemplu, de asemenea, pentru idei TOC de poluare, care de altfel sunt cele mai frecvente).

Oricum, asta este doar un exemplu izolat, deoarece tratamentul este mai complex, pe lângă includerea altor strategii care ar implica și rudele.

De asemenea, “expunere imaginară” În cazul în care conținutul obsesiile nu este accesibil atunci când pacientul raportează o teamă excesivă de consecințe catastrofale în cazul în care nu se efectuează în neutralizarea sau atunci când obsesiile sunt compuse din imagini, mai degrabă decât de situații, stimuli sau evenimente externe.

Un caz mai complex pentru tratament (de aceea ne vom distra putin), consta atunci cand “obsesiile apar fără comportament evident compulsiv”; deoarece evitarea și constrângerile sunt aproape complet ascunse, astfel încât obsesiile sunt confundate cu neutralizările, care ajung la lumină sub formă de mângâieri sau ruminări mintale. Când se întâmplă acest lucru, tehnici precum “instruirea în obișnuință și stoparea gândirii”.

“instruire în obișnuință” este faptul că pacientul am turnat în scris obsesional repetitively sau reminisce gânduri în mod deliberat / gândul / s obsesiv / s pentru a le menține în minte acest lucru până când terapeutul dumneavoastră vă spune (de obicei, luate ca un criteriu, unitățile anxietate subiectivă -USAs- un termometru frica p. ex. vezi înjumătățită puțin una din valoarea inițială, care poate varia de la 0 la 100 sau cel puțin reducerea cu 50% din această valoare).

O altă strategie pentru acest lucru și pe care ni-l place să o punem în practică - așa cum indică Foa și Wilson în cartea deja cunoscută - (Foa și Wilson, 2001), este cea a înregistrați într-o casetă (dacă este posibil cu ajutorul aparatelor auditive și cu vocea pacientului) gândurile anxioase, că mai târziu ascultă în același timp cu gândul său urmând banda. Această metodă este utilă mai ales pentru că, așa cum spune Cruzado, (Cruzado, 1998), “... această metodă asigură că gândirea are loc cu predictibilitate maximă și, prin urmare, va asigura habituarea ... ”

În ceea ce privește instruire în Opriți sau încetați să gândiți, putem să o ignorăm sau să nu o reparăm foarte mult, deoarece nu există studii - cu excepția erorilor - care au inclus un grup de control în desenele lor. Un mod dur, pacientul trebuie să facă o listă de gânduri obsesive și altul cu gânduri alternative plăcute. Terapeutul mai întâi și apoi pacientul descriu obsesia, care, atunci când este ținută în minte într-un timp predeterminat, ambii pot striga cu voce tare “pentru”, “suficient” sau “stop” care va fi atunci internă. Gândul va dispărea, iar subiectul trebuie să-și imagineze scena alternativă. Nu este inutil să ne amintim că în aceste liste nu ar trebui incluse gândurile de neutralizare.

Tratamentul farmacologic al TOC.

În mod tradițional, tulburarea obsesiv-compulsivă a fost tratată de psihiatri clomipramină (Anafranil). Un antidepresiv triciclic familie are acțiuni puternice pe pompa inhibarea recaptării unui neurotransmitator numit serotonina, care afecteaza toate acestea, la rândul său, alte neurotransmitatori creierului, care nu au nimic de-a face cu activitatea terapeutică. Este încă folosit astăzi pentru cazurile severe și refractare. Datorită cardiotoxicitate sale și alte efecte secundare, din a doua jumătate a anilor '90 au început să folosească alte antidepresive, ei au avut o selectivitate “cvasi”-puri pe neurotransmițătorul menționat, evitând astfel efectele secundare pe care triciclurile le posedă. Familia celor citați (SSRI) este: Fluoxetină, fluvoxamină, sertralină, paroxetină și citalopram. Apărut mai târziu un frate al acestuia din urmă chemat escitalopram, metabolitul activ al citalopramului racemic.

Ultima meta-analiză (din nou) indică faptul că Paroxetina, sertralina și clomipramina sunt medicamentele de alegere astăzi pentru a trata această tulburare. Cu toate acestea, așa cum sa arătat mai sus au efecte secundare, este de dorit să se administreze în combinație cu un anticonvulsiv (tip de GABAergic sau benzodiazepine) crește pragul convulsivant precum și un anumit control al stimulării cauzate de administrarea medicamentului.

de asemenea afectează răspunsul sexual uman (anorgasmia la femei și ejacularea întârziată la bărbați), precum și tulburări gastro-intestinale ușoare și tranzitorii cum ar fi greata si constipatia. Reversibil prin tratamentul continuu sau prin oprirea acestuia.

Dozele trebuie crescute între 10 și 10 mg. pentru paroxetină, de exemplu, (tabletele sunt de obicei cu 20 de crestături), pentru sertralină și clomipramina ar fi suficientă cu creșteri de 25 în 25 mg. respectiv, datorită posibilei apariții a simptomelor de panică la persoanele predispuse sau cu antecedente de prezență. De asemenea, dozajul și durata tratamentelor trebuie să fie oarecum mai mari decât cele utilizate pentru episodul depresiv major; De asemenea, pentru tulburarea de anxietate generalizată, fobie socială și tulburarea de panică cu agorafobie, în care doza și timpul de administrare a medicamentului trebuie să fie, de asemenea, mai mare decât pentru tulburarea depresivă.

Alte medicamente utilizate în T.O.C. și în idei obsesive au fost neuroleptice cum ar fi risperidona, haloperidol, olanzapină, sau levomepromazina, (mai ales în cazul în care există o trăsătură schizoid puternic sau idei supraevaluate), precum și întreaga gamă de benzodiazepine disponibil pe piață, care recomandă lung de înjumătățire (prevenirea acumulării de nivele plasmatice ale ingredientului activ) și desaconsejándose care ar putea avea un efect mai disinhibitory decât altele; cum ar fi bromazepam, clonazepam alprazolam sau împotriva cloracepato care are acest efect, cu efect contraproductiv ulterioare pentru pacient, care poate consta dintr-o creștere a obsesiile / compulsii fiind neinhibate.

Comorbiditate sau simptome care se suprapun.

Unii pacienți cu TAG (anxietate generalizată), cu tulburare de panică cu sau fără agorafobie sau cu orice altă tulburare de anxietate și / sau depresie, pot prezenta simptomatologie obsesivă în cursul sau în contextul imaginii clinice, și, de obicei, înainte de orice eveniment stresant.

Spre deosebire de pacienții cu TOC, persoanele cu anxietate generalizată și / sau panică percep gândurile lor anxioase sau anxioase ca relativ reale, dar ei rareori dezvoltă ritualuri pentru a-și ușura anxietatea; aceasta este ceea ce ne duce la clinicieni să trebuiască să “spin foarte subțire” în realizarea diagnosticului diferențial, deoarece o tulburare ar putea fi ușor confundată de alta cu eroarea care rezultă din alegerea și aplicarea tratamentelor, deși seamănă puțin din anumite puncte de vedere.

Atunci când un cadru TOC în sine nu a fost încă consolidat, unele strategii sau indicații, cum ar fi cele care urmează, pot fi suficiente pentru subiect pentru a ușura (în cazuri ușoare, bineînțeles), simptomatologia obsesivă; După cum ne mai amintește de profesorul Cruzado (1998), acestea sunt:

1º.- Gândirea lucrurilor negative nu înseamnă că o persoană le dorește. Gândurile sunt diferite de acțiuni. Mulți pacienți consideră că, dacă un gând negativ intră în mintea lor, înseamnă imediat că vor să se întâmple acest lucru rău. Acest lucru nu este adevărat. (Aceasta este ceea ce se numește gândire magică).

2º.- Toți avem gânduri care ne-ar face să ne rușine dacă ceilalți îi cunoșteau; de toate felurile, religioase, sexuale, etc ... și, în unele cazuri, impulsuri pentru a le face rău pe ei înșiși sau pe alții.

3º.- Trebuie să te gândești la asta conținutul obsesiilor este irațional. Trebuie să-ți spui: “Am o gândire irațională, exagerată și inutilă”, “Este rezultatul problemei de anxietate pe care o am, este o obsesie”.

4º.- În loc să încetați să gândiți, este mai adecvat acceptați că aveți un gând sau o imagine obsesivă care este ceea ce vă provoacă anxietate, pe scurt, “este vorba despre expunerea” la acel gând, idee sau imagine.

5º.- După efectuarea expunerii de trei sau mai multe ori, gradul de disconfort la începutul sesiunii următoare va fi mai mic. Acesta este cel mai bun indiciu că tratamentul funcționează.

6º.- În cazurile de expoziție în imaginație trebuie să includă gânduri de consecințe dezastruoase viitoare care provoacă frică, anxietate sau suferință.

7º.- Expunerile lungi sunt mai eficiente decât expunerile scurte și întrerupte. Deși anxietatea sau suferința sunt ridicate, de obicei se disipează la aproximativ treizeci de minute. Expunerea ar trebui continuată atâta timp cât anxietatea rămâne ridicată și până cel puțin ca criteriu - la jumătate minus unu pe scara de la 0 la 10 care este deja cunoscută.

8º.- Dacă se manifestă mai multe surse de anxietate sau suferință tratamentul expunerii trebuie îndreptat spre principalul gând obsesiv, după care este abordată cea de-a doua în importanță alternând tratamentul ambelor idei sau imaginile obsesive.

9º.- Exemple de instrucțiuni pozitive Înainte de o obsesie sau o idee obsesivă ar putea fi: “Eu am o obsesie, nu trebuie sa o evit, trebuie sa continui sa ma expun, cu cat ma expun mai mult inainte sa o termin eu, o pot face fata”; “acesta este momentul de vârf, dacă o țin puțin mai mult, va începe să coboare”; “nimic mai rău mi se poate întâmpla, fac ceea ce trebuie să fac, ceea ce este să mă expun la această obsesie absurdă”.

Recunoasteri

(*): Aș dori să-mi exprim mulțumirile sincere față de Mª. Teresa și Juanjo Pérez Marín, Raúl Valiente López și Eva Mª. Perez Agulló; precum și profesorii Fco, Xavier Méndez Carrillo și José Olivares Rodríguez. Toți vor ști de ce.

(**): Fco. Javier López González este clinică și de sănătate (licențiat de UNED) psiholog, își exercită activitatea clinică-profesională în provincia Alicante (Spania), doctor în medicină, și profesor / profesor de psihopatologie si tratamente psihologice “Campusul virtual”, precum și Psihologia Generală și Aplicată în Centrul de Instruire “OASI” pentru escorte și agenți de pază privați.
Este specialist în psihofarmacologie și în prezent practica cercetările sale privind tulburările de anxietate și schizofrenia.