Cauzele și tratamentul insomniei - tulburări de somn

disomnii pot fi definite ca tulburări primare ale debutului sau menținerii somnului sau somnolenței excesive. Acestea se caracterizează prin modificarea semnificativă a cantității, calității sau programării somnului. Iată câteva din cele mai comune.

Insomnia este incapacitatea de a dormi în cantitate sau calitate suficiente pentru a vă simți odihnă și opera în ziua următoare. Cantitatea de somn necesară este variabilă în fiecare subiect și este determinată genetic, în general 7-8 ore la un adult. Insomnia afectează subiectul noaptea și în timpul zilei când suferă consecințele unei repausuri insuficiente. Acest lucru diferențiază adevărata insomnie de "dormitorul scurt" care necesită câteva ore de somn, dar se simte odihnit dimineața și rămâne pe deplin operațional în timpul zilei.

1. Cauzele insomniei
2. Insomnia psihofiziologică
3. Tratamentul insomniei
4. Tulburări psihice asociate cu insomnia
5. Modificări cronobiologice ale insomniei
6. Tipuri de insomnie și tratament

Cauzele insomniei

Insomnia este definită de lipsa somnului nocturn și poate fi de două tipuri în principal: Insomnia de conciliere: Dificultate de a adormi Insomnia trezirii timpurii: Adăpostește ușor, dar se trezește foarte devreme, fără posibilitatea de a adormi:

Insomnia este probabil cea mai frecventă tulburare a omenirii și afectează o treime din populație. Mai mult prevalentă la vârstnici și la femei. Aproape jumătate dintre pacienții cu insomnie cronică au o cauză psihiatrică și aproximativ 20% din cazurile de insomnie sunt primare.

Insomnie din cauza igienei slabe a somnului și a obiceiurilor incomode. Ca și în cazul oricărui ritm biologic:

• obiceiurile dăunătoare ale subiectului pot modifica periodicitatea unei funcții.
• neregulate cicluri de somn-veghe fără stabil în pat și se ridică ori, împreună cu schimbări în obiceiurile sociale și de ori pentru micul dejun, prânz și cină, etc, cauza „slăbiciune“ sau desincronizare a ritmurilor de somn-trezire. Aceasta duce la o tendință scăzută de a dormi noaptea și tendința la somnolență în timpul zilei.
• Abuzul de substanțe incitante, cum ar fi cafeaua, ceaiul, soda cu cola și medicamentele stimulatoare ale SNC, trebuie în mod evident să fie interzise. Alcoolul poate facilita debutul somnului, dar mai târziu îl fragmentează. Retragerea medicamentelor deprimante ale SNC provoacă insomnie "rebound". Adoptarea obiceiurilor sănătoase și a orelor rezonabile este de obicei suficientă pentru a rezolva acest tip de insomnie .

Restul este legat de boli medicale și alte tulburări de somn. Oricare ar fi cauza, sunt afectate sistemele de promovare și întreținere a somnului sau oscilația ordonată și previzibilă a ciclurilor de somn-trezire. Într-un anumit moment T, cele mai importante variabile care determină nivelul previzibil al vigilenței sau somnolenței sunt homeostatice, cronobiologice și activitatea hipotalamusului. Factorul homeostatic este legată de durata veghei anterioare (cu cât vehemența anterioară este mai mare, cu atât mai mare este tendința de a dormi). Factorul cronobiologic depinde de funcția stimulatorului biologic: nucleul suprachiasmatic (NSQ) al hipotalamusului, care determină periodicitatea ciclurilor de somn / trezire și sincronizarea acestora cu ciclul geofizic de 24 de ore.

Periodicitatea ciclului somn / trezire este, de asemenea, o cauză importantă a insomniei și depinde de ritmul intrinsec al NSQ și de formarea prin markeri externi care permit sincronizarea stimulatorului biologic cu ciclul zi / noapte. Factorii de sincronizare sunt lumina, activitatea fizică și orele sociale (de lucru, mese etc.). În timpul zilei, neuronii nucleului suprachiasmatic sunt activi și ai lor terminațiile GABAergic Acestea inhibă neuronii nucleului paraventricular implicat în secreția de melatonină. Noaptea, inhibarea acestui nucleu încetează și se produce secreția de melatonină. melatonină Acesta este un efect și calendarul biologică a timpului secreției este un bun indicator al ritmului somn / veghe. hipotalamusul ventrolateral în principalii promotori de somn sisteme ale caror neuroni (GABA care contin neurotransmitatori inhibitoare si galanină) sunt localizate, trimite proiecții la hipotalamică și trunchiul cerebral implicat in mentinerea grupurilor neuronale veghe. In neuronii hypocretin hipotalamice posterolaterale legate de promovarea și reglementarea trezie acestea sunt situate. Un mecanism precis modulează activitatea acestor promotori / sisteme de reglementare și de somn trezie pentru ambele state alternează într-un mod ordonat și previzibil.

Toate ființele umane pot experimenta insomnie tranzitorie (mai puțin de o săptămână), sau pe termen scurt (1-3 săptămâni), în cazul în care anumiți factori precipitanți cum ar fi durere, stres, medicamente, durere, zgomot, expus excursie în străinătate, etc. Dacă insomnia persistă timp de câteva săptămâni, se numește acută; Dacă persistă mai mult de o lună, este cronică. insomnie acută se remite de obicei atunci când cauza care a cauzat încetează, dar în unele cazuri, tulburări de somn persistă pentru dobândirea obiceiuri dăunătoare (videinfra), care perpetuează problema sau prin însăși vulnerabilitatea subiectului are un sistem slab generație de somn și / sau este predispusă la o stare de hypervigilance .

Insomnia psihofiziologică

Aceste recomandări cunoscute deoarece igiena somnului se aplică universal oricărui tip de insomnie și le conferă beneficiul din 4ª - 6ª săptămână de respectare strictă (1,2). Insomnia psihofiziologică În general, ființele umane asociază dormitorul cu somnul și după diferite ritualuri preliminare (punerea pe pijamale, periajul dinților etc.) adormim, de obicei, cu ușurință, în locul potrivit.

Insomnia psihofiziologică constă dintr-o condiționare psihologică inversă în care se dezvoltă o asociere progresivă a camerei și patului cu vegherea. De fapt, acești pacienți pot adormi atunci când nu o propun și se îmbunătățesc substanțial când dorm într-o cameră neobișnuită, de exemplu într-un hotel. Această tulburare este adesea acută și auto-limitantă (insomnia situațională, legată de un anumit eveniment stresant), dar poate fi perpetuată.

Tratamentul insomniei

Obiectivul tratamentului este identificarea și corectarea cauzei care o provoacă și evitarea vigilentă a perpetuării acestuia. Tratamentul trebuie să vizeze boala fundamentală care provoacă insomnie. Când această opțiune nu îmbunătățește somnul în timpul nopții, ar trebui luată în considerare oportunitatea de a stabili un tratament simptomatic, farmacologic sau non-farmacologic. farmacologic, de insomnie.

În multe cazuri, tratament a procesului medical sau psihiatric care stă la baza și insomnia însăși. În general, tratamentul hipnotic tranzitoriu pentru insomnia acută, care depinde de obicei de un stresor circumstanțial, este considerat adecvat. Cu toate acestea, cel mai frecvent este faptul că pacientul prezintă un istoric de insomnie cronică, o afecțiune care implică o dificultate terapeutică importantă.

Tratamentul farmacologic al insomniei

Hipnoticele ar trebui, în general, să fie descurajate ca tratament pentru insomnia cronică. Ca o primă alegere, ar trebui să fie permisă o oportunitate control diagnostic care poate clarifica cauza și facilita rezolvarea acesteia. Cu toate acestea, pacienții ar trebui să doarmă și, în aceste cazuri, se presupune, ca malignitate minoră, prescrierea hipnoticelor administrate intermitent, de 2-3 ori pe săptămână. Această terapie intermitentă evită toleranța și dependența.

Ca regulă generală, se recomandă să nu depășească cu mai mult de 8 săptămâni de tratament hipnotic (4-6) și asociate cu alte măsuri non-farmacologice. Hipnotice poate fi, de asemenea, administrat ca medicație de salvare: invita pacientul să urmeze standardele de igienă și având în vedere posibilitatea de a dormi în mod spontan, dar pentru a evita frustrarea unei posibile eșec este de așteptat ca, în cazul în care el nu poate dormi într-un poate folosi hipnoticul prescris. În funcție de distribuția temporală a insomniei, hipnoticele sunt alese cu viteză de acțiune diferită și timpi de înjumătățire diferite.. Hipnotice benzodiazepine ele sunt cele mai eficiente: ele sunt agoniști neselectivi ai receptorului GABA-A, cu acțiuni hipnotice, anxiolitice, miorelaxante și antiepileptice. Acestea reduc latenta somnului și măresc cantitatea totală de somn. Acestea pot provoca sedare diurnă, insuficiență cognitivă, insomnie "rebound" și simptome de sevraj (după suspendare). Ei pot face boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) și sindromul obstructiv de apnee în somn (OSAS).

La doze mari poate provoca dependență și toleranță. În caz de insomnie de debut de somn, un medicament cu rapiditate de acțiune și un timp de înjumătățire scurt este de interes (de exemplu, midazolam, lormetazepam, etc.). În cazurile cu di? cultivate pentru a menține somnul sau trezirea timpurie, o benzodiazepină cu durată lungă de viață poate fi de interes (lorazepam, clonazepam, etc.) În încercarea de a obține eficacitate similară cu cea a benzodiazepine, dar evitând posibilele dezavantaje, hipnoticele nu au fost dezvoltate, nici benzodiazepínicos. Ei sunt agoniști selectivi ai receptorului GABA-A cu acțiune hipnotică, dar fără efect miorelaxant, anxiolitic sau antiepileptic. De obicei, acestea nu provoacă insomnie "rebound" sau simptome de întrerupere atunci când terapia este întreruptă. În plus, au un efect redus / fără efect asupra memoriei și a performanțelor intelectuale și psihomotorii și nu par să înrăutățească funcția respiratorie în BPOC sau frecvența și durata apneeilor OSA. Antidepresive. Acestea sunt indicate în tratamentul insomniei asociate cu depresia. Avantajele sale sunt că are un risc mai mic de a provoca dependență și abuz. Această proprietate farmacologică le-a făcut atractive pentru tratamentul insomniei cronice. Cele mai bune antidepresive pentru tratamentul insomniei sunt: trazodonă și mirtazapină.

În cazuri ușoare sau ca prima etapă de tratament, se poate utiliza efectul hipnotic secundar al antihistaminelor (difenhidramina, hidroxizina). Cu toate acestea, ele au efecte diurne nedorite, cum ar fi sedarea, deteriorarea psihomotorie și efectele anticolinergice. În plus, eficacitatea sa scade în zile. Melatonina este eficientă pentru a contracara "jet lag" și somn întârzierea sindromului, dar posibila eficacitate hipnotică este controversată. Doza uzuală este de 3-9 mg administrată cu o oră înainte de culcare. Este probabil utilă îmbunătățirea somnului la pacienții vârstnici cu nivel scăzut de melatonină. Această substanță nu este comercializată în Spania, dar este foarte populară în Statele Unite și în țările Uniunii Europene, unde poate fi achiziționată fără prescripție medicală.

Tulburări psihice asociate cu insomnia

La aproape 3 din 4 pacienți cu insomnie cronic cauza este psihopatologica, frecvent depresie și / sau anxietate, dar și psihoză și dependență de alcool sau de droguri. Pe de altă parte, insomnia, care nu este asociată inițial cu tulburări psihiatrice, este un factor de risc pentru dezvoltarea anxietății, depresiei și abuzului de substanțe..

Depresia determină de obicei scurtarea timpului de somn total prin trezirea timpurie, cu incapacitatea de a relua somnul. În depresiile ușoare și moderate, cu anxietate asociată semnificativă, insomnia de conciliere va apărea aproape întotdeauna. Dacă un polysomnogram (PSG), se realizează, de obicei, a demonstrat crescut latenta somnului, scaderea eficienta, mai scurta latenta somnului REM, densitatea crescută a mișcărilor oculare rapide, a scăzut de somn lent val și a crescut numărul de alerte și treziri.

Tulburarea generalizată de anxietate cauzează dificultăți în începerea și / sau menținerea somnului. Comparativ cu depresia, PSG-ul anxiosului arată a Latența la somn REM a fost păstrată dar eficiența somnului scăzut este similară între ambele tulburări.

Modificări cronobiologice ale insomniei

Asynchronia perioadelor veghe și somn relativ la ciclul zi / noapte geofizician face ca pacientul nu poate dormi atunci când doriți, sau atunci când sunt de așteptat să facă acest lucru, în conformitate cu obiceiurile normale ale societății, deși timpul total de somn în 24 de ore fi normal Acest lucru duce la apariția unor perioade de somn sau de veghe uneori inoportune cu plângere consecutivă de insomnie sau somnolență diurnă (1.2). Avansarea fazelor.

Perioada intrinsecă a stimulatorului cardiac circadian este scurtată cu vârsta, probabil de la 6 aniª deceniu de viață, provocând modelul caracteristic al adormirii devreme și trezirea precoce. În cazul unui sindrom de evoluție reală a fazei, timpul total de somn este normal și este detectată numai poziția înainte a ritmului somn / trezire în raport cu perioada geofizică de 24 de ore. Acest fenomen trebuie diferențiat de insomnie cu trezire precoce observată în depresie, caz în care durata totală a somnului este scăzută. În plus, există și alte date psihologice și polisomnografice care evocă depresia, în special o scurtare (mai mică de 60 de minute) a latenței somnului REM..

Tratamentul se poate baza pe administrarea melatonină dimineața, care extinde semnalul întunericului (noaptea) sau expunerea la lumină puternică (fototerapie) în timpul după-amiezii, ceea ce amplifică semnalul de claritate (zi). Ambele metode ajută la "întârzierea" ceasului biologic prin încercarea de a alinia ciclul de trezire / somn cu ciclul zi / noapte și timpul social. Cronoterapia este un tratament potențial util bazat pe întârzierea zilnică de 3 ore de la culcare pentru a sincroniza tendința de a dormi cu timpul dorit de a dormi. Faza Delay.- Acest sindrom se caracterizează prin dificultăți severe la inițierea somnului la timpul convențional sau dorit și dificultăți extreme de a se ridica dimineața la ora programată.

Ca urmare, timpul de somn este scurtat. Diferența față de autentic insomnie debut de somn este că, în sindromul de întârziere de fază timpul total de somn este normal, cu excepția cazului în scurtat prin imperativul de devreme pentru a se întâlni cu obligațiile școală sau la serviciu. Această condiție este tipic pentru adolescenți și se pare că se datorează o slăbiciune a sistemului circadian pentru a avansa faza, ca răspuns la cheile de timp geofizice. Tratamentul poate include cronoterapia, melatonina nocturnă sau fototerapia dimineața devreme. O noapte de deprivare complet de somn poate fi, de asemenea, de ajutor prin păstrarea vigilenței până la timpul strict..

Tipuri de insomnie și tratament

Se compune din distribuție haotică a perioadelor de somn și de veghe în timpul zilei și al nopții. De fapt, cantitatea totală de somn este normală, dar fragmentarea și dispersia acesteia pe parcursul a 24 de ore pe zi produc o senzație de hipersomnie și / sau insomnie în timpul zilei. Poate exista o perioadă consistentă, relativ prelungită de somn nocturn, în general între 2 și 6 dimineața. Restul timpului, visul se răspândește în timpul zilei cu 3 sau mai multe nopți, care de obicei nu durează mai mult de 4 ore. În plus, există o variabilitate marcată în distribuția zilnică a perioadelor de somn și de trezire.

Neregularitatea ciclului de somn / trezire este frecventă la pacienții cu implicare cerebrală difuză, incluzând procesele cerebrale degenerative. În aceste cazuri, se presupune că există o modificare a sistemului cronobiologic care guvernează ciclurile trezirii de somn sau a grupurilor neuronale care primesc intrarea circadian și care în cele din urmă determină declarația de veghe și de somn și sincronizarea sa cu ciclul geofizic și cu cerințele sociale. Tratamentul se bazează pe o igienă strictă de somn, cu menținerea unui program rigid al perioadei de veghe și somn. Expunerea la lumina naturala dimineata poate fi de ajutor. Teoretic, melatonina (3 până la 9 mg) la timpul dorit de somn ar trebui să fie utilă:

• Lucrați în schimbarea schimbărilor.
• Modificările din viraj muncă poate provoca temporar insomnie sau somnolență excesivă. Pentru a facilita adaptarea la schimbările în orele de lucru, intensitatea luminii în timpul orelor de lucru trebuie să fie mărită, iar în timpul fazelor de odihnă trebuie să fie asigurat un întuneric strict..

Pseudoinsomnio

Diferite afectiuni medicale pot provoca insomnie la aparitia noaptea de simptome, cum ar fi durere, dispnee, tuse, reflux gastroesofagian, nicturie, etc, care pot face dificilă de a adormi sau de a intrerupe. La rândul său, unele tratamente ale acestor tulburări pot perpetua insomnie (steroizi, teofilina, agenți alfa-adrenergici, etc.). Printre bolile neurologice care pot provoca insomnie sunt dureri de cap nocturne (dureri de cap cluster, hemicranie paroxistică cronică, durere de cap hypnic), boli degenerative (boala Alzheimer, boala Parkinson), leziuni traumatice ale creierului și sindromul post-traumatic.

Familie insomnică fatală.

Aceasta este o boala rapid progresiva prion, mostenita dominantly, manifestată la adulți pentru insomnie somn inițial de consolidare care evoluează incapacitatea practic completă pentru inițierea și menținerea somnului (1) În plus, se observă semne diferite de hiperactivitate vegetativă și ulterior disartrie, tremor, mioclon, ataxie, distonie și semne piramidale. Progresia către comă și în final la moarte este implacabilă, în general, în mai puțin de 2 ani. Din punct de vedere patologic, atrofia thalamică este tipică. PSG de obicei, arată absența somnului lent (etapele III și IV), somnul REM fără atonie și semne de mioclon sau tremor.

Sindromul picioarelor nelinistite.

Aceasta constă în percepția disconfortului în picioare, cu o nevoie irezistibilă de a le mișca sau chiar de a se rătăci, pentru a se ușura. Acest disconfort apare în perioadele de inactivitate, în special noaptea, în trecerea de la starea de veghe la somn. Clinic provoacă insomnie de debut al somnului Această tulburare este frecventă și afectează 10% din populație și este, prin urmare, una dintre cauzele frecvente de insomnie. Majoritatea cazurilor sunt idiopatice și cu o istorie familială de 50%. Acest sindrom este asociat cu deficit de fier, neuropatii periferice și insuficiență renală cronică. Influența hormonală a fost verificată și sa observat că aproape un sfert din femeile gravide suferă de aceasta.

În plus, s-au observat exacerbări în timpul menstruației și în menopauză. Tratamentul alegerii sunt agenții dopaminergici: L-Dopa / carbidopa (între 50 și 200 mg L-Dopa) în doză de noapte. Preparatele cu eliberare prelungită L-Dopa sunt preferabile pentru a asigura protecție pe tot parcursul nopții. Agoniștii dopaminergici recomandați sunt: ​​pramipexol 0,18-0,36 mg pe timp de noapte; Ropirinol 0,5-2 mg pe timp de noapte. Alte tratamente e? Acestea includ: clonazepam (0,5-2 mg într-o singură doză de noapte), gabapentin (400-800 mg pe noapte) și opioide (codeină, dextropropoxifen, metadonă).

Insomnie primară

Acesta este, evident, un diagnostic al excluziunii, dar cheia diagnosticului este aceea de a verifica dacă pacientul doarme prost de la întotdeauna, adică din copilărie. Istoria familiei este frecvent întâlnită cu aceleași particularități..

Sindromul schimbării rapide a fusului orar (jet lag)

În timpul călătoriilor rapid transoceanic (cu avionul), există o desincronizare tranzitorie a ciclului de somn-trezire cauzată de o neconcordanță între programul geofizic al punctului de plecare și al sosirii. Cu alte cuvinte, ceasul biologic intern este expus unui alt ciclu geofizic la care trebuie să se adapteze.

Reajustarea are loc cu o viteză de 88 de minute pe zi dacă călătoriți spre vest și 55 de minute pe zi dacă călătoriți spre est. În perioada de desincronizare subiecții experimentează insomnie sau hipersomnie în timpul zilei. De asemenea, pot observa iritabilitate și modificări ale memoriei.